Записаться
Записаться

Важные документы

Удобная дата визита
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности

Договор на оказание стоматологических услуг



г. Москва «____» ____________г.


Именуем____ в дальнейшем «Пациент», с одной стороны и Общество с ограниченной ответственностью фирма «Технология-Сервис», действующее на основании лицензии № 77-01-000450 от 13.01.05 и именуемое в дальнейшем «Клиника», в лице заместителя генерального , действующего на основании доверенности от 22.01.03, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1. Клиника оказывает платные стоматологические услуги Пациенту по его поручению, а Пациент пользуется этими услугами и оплачивает их стоимость.
2. Сутью оказываемых по договору услуг является оказание Пациенту медицинской стоматологической помощи (лечение), а именно выполнение Клиникой действий, перечисленных в согласованном с Пациентом плане лечения.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

1. В оговоренное с Пациентом время врач проводит собеседование и осмотр Пациента, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, последствия лечения и предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и подробно информирует об этом Пациента. По результатам осмотра врач составляет план лечения, определяя необходимый для выполнения набор услуг из числа описанных в прейскуранте Клиники и отражает его в медицинской карте Пациента №___________
2. Необходимым условием исполнения договора является согласие Пациента с предложенным планом лечения, оформленное подписью Пациента в медицинской карте. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что Пациент достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности негативных последствий предлагаемых способов диагностики и лечения, о характере и степени тяжести этих последствий, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия Пациента на предложенное медицинское вмешательство.
3. Услуги оказываются сотрудниками Клиники (врачами и средним медицинским персоналом) в помещении, на оборудовании, и материалами Клиники в соответствии с согласованным планом лечения и в порядке, утверждённом в правилах оказания услуг в Клинике.
4. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия Пациента. Отказ Пациента от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением Пациенту последствий такого отказа.
5. Пациент соглашается с тем, что для обеспечения возможности проведения лечения или повышения его качества, может возникнуть необходимость проведения Пациентом специализированных лечебных, профилактических или диагностических мероприятий в других медицинских организациях.
6. Пациент подтверждает, что ознакомлен с правилами оказания услуг в Клинике и прейскурантом Клиники до заключения настоящего договора.
7. Пациент имеет право: a) получать информацию о состоянии своего здоровья, относящуюся к компетенции специалистов Клиники; b) получать исчерпывающую информацию о предоставляемых услугах; c) выбирать лечащего врача с учётом специализации врача и его согласия; d) выбирать время приёма у врача из имеющегося свободного; e) на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов Клиники; f) ознакомиться с документами, подтверждающими специальную правоспособность Клиники и её сотрудников; g) получить ксерокопии медицинских документов; h) на сохранение в тайне информации о своём здоровье.
8. Клиника не оказывает услуги, если у Пациента имеются острые воспалительные или инфекционные заболевания, а также если Пациент находится в состоянии опьянения.
9. Срок начала исполнения услуг ______________________________

3. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

1. Стоимость услуг определяется планом лечения и является приблизительной. Проведённые с согласия Пациента дополнительные действия по п.2.4 оплачиваются им по расценкам действующего прейскуранта.
2. Пациент обязан оплатить услуги после каждого приёма у врача в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта. Оплата производится наличными рублями в кассу Клиники.
3. Стоимость действий п.2.5 оплачиваются Пациентом в порядке, установленном в соответствующей организации.
4. Оказываемые по настоящему договору услуги не входят в программы добровольного или обязательного медицинского страхования и не финансируются никакими сторонними источниками.

4. КАЧЕСТВО УСЛУГ. ГАРАНТИИ

1. Клиника гарантирует Пациенту качественное оказание услуг, то есть выполнение составляющих услуги действий по методиками и со свойствами, соответствующими обязательным для подобных услуг требованиям, а также в соответствии с технологией, предусмотренной для применяемых при оказании услуг материалов, препаратов, инструментов, оборудования.
2. Клиника принимает на себя обязательство устранить недостатки некачественно оказанных услуг, если эти недостатки обнаружены и удостоверены в течение одного года с момента оказания услуг, если иное не указано врачом в медицинской карте.
3. Осложнения и другие побочные эффекты медицинского вмешательства, возникшие вследствие биологических особенностей организма, и вероятность которых используемые знания и технологии не могут полностью исключить, не являются недостатками качества услуг, если услуги оказаны с соблюдением всех необходимых требований.
4. Пациент осознаёт и принимает, что существуют зависящие от него обстоятельства, которые влияют на результат оказания услуг, на их эффективность, безопасность, на сроки оказания и длительность полезного действия услуг, а именно:a) строгое соблюдение всех рекомендаций и предписаний врача; b) явка на приём к врачу в назначенный срок; c) предоставление Клинике точной и подробной информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о перенесённых и имеющихся заболеваниях, непереносимости лекарств, препаратов и процедур, о проводимом вне Клиники лечении; d) информирование Клиники при первой возможности об изменениях в состоянии здоровья, включая появление болевых или дискомфортных ощущений в процессе и после лечения; e) выполнение указаний медицинского персонала во время оказания услуги; f) своевременное и точное выполнение назначенных врачом мероприятий вне Клиники (диагностика, консультации специалистов, лечебные и профилактические процедуры); g) соблюдение гигиены полости рта и явка на назначенные профилактические осмотры; h) соблюдение правил внутреннего распорядка Клиники.

5. СПОРЫ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

1. Споры по договору решаются в досудебном порядке путём переговоров, и в случае недостижения сторонами согласия спор рассматривается клинико-экспертными комиссиями или экспертами Стоматологической ассоциации России.
2. Претензии Пациента составляются письменно и рассматриваются Клиникой в течение 14 дней.
3. Клиника несёт ответственность за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств по договору при наличии своей вины.
4. Клиника не несёт ответственности за неисполнение, либо ненадлежащее исполнение своих обязательств, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от неё требовалась по характеру выполняемых действий, она приняла все меры для надлежащего исполнения обязательств, однако ожидаемый результат не был достигнут, в силу того, что, несмотря на правильные действия, современный уровень здравоохранения не гарантирует стопроцентного результата.
5. Пациент несёт ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.
6. Пациент обязан полностью возместить Клинике понесённые убытки, если она не смогла оказать услуги или была вынуждена прекратить их оказание по вине Пациента, а также в силу указанных в п.4.4 обстоятельств.
7. Стороны не несут ответственности за неисполнение своих обязательств по договору, если это произошло вследствие непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых обстоятельств, а также по иным законным основаниям.

6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

1. Договор действует с момента его подписания сторонами и действует до момента исполнения обязательств.
2. Содержащиеся в медицинской карте Пациента дополнения к договору являются его существенными условиями.

7. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

Ортодонтическое лечение


Ортодонтическое лечение — это сложный комплекс мероприятий, направленный на нормализацию функционального и эстетического состояния зубочелюстного аппарата. Это достигается воздействием специальной аппаратуры (съёмной или несъёмной, внутри или внеротовой, а также их комбинацией) на зубы, периодонт, и костную ткань челюстей. Ортодонтическое лечение характеризуется большой длительностью (до нескольких лет) и сложностью, обусловленной серьёзностью вмешательства в зубочелюстную систему и организм в целом, а также необходимостью постоянного ношения аппаратуры.

ЛЕЧЕНИЕ СОСТОИТ ИЗ СЛЕДУЮЩИХ ЭТАПОВ:

1. Диагностический: осмотр, снятие слепков челюстей, антропометрический анализ моделей челюстей, рентгенографическое исследование, расчёт конструкции аппарата, составление плана лечения. Длительность – 1-2 недели
2. Подготовительный: санация полости рта, профилактика, хирургические манипуляции (при необходимости). Длительность – 1 месяц.
3. Основной (лечебный): изготовление аппарата(ов), фиксация аппарата, регулярное наблюдение и коррекция. Длительность этапа от 1 года до 5 лет, периодичность посещений 1-2 раза в месяц.
4. Ретенционный: стабилизация результатов лечения. Длительность — несколько лет по мере необходимости.

При необходимости врач-ортодонт назначает проведение санации полости рта перед началом ортодонтического лечения, т.е. лечение имеющихся заболеваний (кариес, пульпит и т.д.) и выполнение гигиенических и профилактических мероприятий (чистка зубных отложений, фторирование зубов и т.д.), которые проводятся соответствующими специалистами. В некоторых случаях для успешного проведения ортодонтического лечения необходимы хирургические вмешательства: удаление зубов, пластика уздечек губ и языка, обнажение ретинированного зуба, углубление преддверия полости рта. Все эти назначения врач согласовывает с пациентом или с его родителями (до 18 лет). Для проведения хирургических операций врач может направить пациента в другое медучреждение.

Результат ортодонтического лечения решающим образом зависит от активного участия пациента. Согласившись на лечение, пациент и его родители возлагают на себя обязательства, несоблюдение которых делает ортодонтическое лечение или бесполезным, или даже опасным для здоровья.

ПАЦИЕНТ ОБЯЗАН:

1. Пройти необходимое диагностическое обследование, назначенное врачом-ортодонтом. Для получения ортопантомограммы, а также для проведения иной специфической диагностики пациент может быть направлен в другое медучреждение.
2. Ознакомиться с Правилами ортодонтического лечения и Планом лечения, его сроками и стоимостью. Для начала ортодонтического лечения требуется письменное согласие пациента или его родителей.
3. Провести санацию полости рта перед началом ортодонтического лечения, а также регулярно проходить профилактические процедуры во время ношения ортодонтического аппарата. Требуется посещать стоматологического гигиениста не реже 1 раза в 6 месяцев, или чаще, если это назначено врачом.
4. Провести оговоренные хирургические манипуляции.
5. Регулярно являться к врачу на приём в назначенное время.
6. Строго соблюдать все рекомендации и предписания врача.
7. Тщательно следить за гигиеной полости рта и аппарата с помощью специальных средств: ортодонтической зубной щётки с ёршиком, ортодонтического флосса, полоскания и т.д. При этом чистить зубы необходимо после каждого приёма пищи перед зеркалом не менее 10 минут.
8. Придерживаться особых правил питания, исключающих возможность механического и термического повреждения аппаратуры, а именно: a) на время лечения следует отказаться от употребления орехов, семечек, поп корна, которые могут привести к повреждению аппаратуры; b) твёрдые овощи и фрукты, такие, как морковь, яблоки, груши, откусывать нельзя, их режут на небольшие кусочки; это касается также жёсткого мяса и любых продуктов, требующих откусывания; рекомендуем носить с собой складной ножик; c) в период лечения не употребляют вязкие продукты — халву, ирис, не жуют жевательные резинки, так как от них трудно очистить поверхность зубов и элементы аппаратуры; d) следует избегать употребления излишне холодных или горячих продуктов, поскольку разница температур может привести к отклеиванию брекетов и ухудшению свойств ортодонтической проволоки; e) при лечении эстетическими брекетами во избежание их окрашивания не следует употреблять кофе, крепкий чай, варенье и т.д.; f) соблюдать профилактическую диету.
9. Исключить любые действия, могущие привести к грубым воздействиям на аппарат и травмам зубов и челюстей.
10. В случае отклеивания брекета необходимо его сохранить и немедленно договориться с врачом-ортодонтом о приёме. Это же касается изменения положения зафиксированного ортодонтического кольца.
11. После окончания ортодонтического лечения выполнять все рекомендации врача, чтобы предотвратить рецидив.

В случае невыполнения пациентом рекомендаций врача по соблюдению тщательной гигиены полости рта, нарушения назначенного режима эксплуатации и гигиены ортодонтического аппарата лечение прекращается. Деньги за выполненную работу не возвращаются.
Кроме того, нарушение пациентом правил лечения может повлечь за собой различные осложнения, например: очаговая деминерализация тканей зуба, откол эмали, травматический периодонтит, вывих зуба, гингивит, травмы и гиперпластические изменения слизистой оболочки, контактная аллергия, резорбция корней зубов и костной ткани, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, рецидив аномалии и т.д.
Также некоторые осложнения могут возникать в связи с индивидуальными особенностями ответных реакций организма на ортодонтическое вмешательство. Пациент должен быть готов – особенно на начальной стадии лечения после установки аппаратуры – к дискомфорту, возможному травмированию (натиранию) аппаратом мягких тканей и периодонтальным болям. Обычно эти неприятности исчезают по мере привыкания пациента к аппарату. Также учтите возможность изменения привычного режима и рациона питания. При необходимости проконсультируйтесь у врача-диетолога.

После окончания основного (лечебного) этапа для стабилизации результатов лечения может понадобиться использование специального съёмного или несъёмного аппарата (ретейнера) в течение нескольких лет (ретенционный этап).
Все подробности лечения фиксируются врачом в медицинской карте. Каждая запись доводится до сведения пациента. Там же пациент делает отметки о своём согласии по принципиальным моментам лечения. Медицинская карта является собственностью клиники и хранится в регистратуре. В случае необходимости пациенту выдаётся ксерокопия медицинской карты.

ПАЦИЕНТ ОПЛАЧИВАЕТ:

Работу врача-ортодонта согласно Плану ортодонтического лечения, который составляется врачом и согласовывается с пациентом или его родителями до начала лечения. Работа других специалистов (терапевт, гигиенист, хирург и т.д.) оплачивается отдельно согласно прейскуранту. Элементы аппаратуры подбираются врачом индивидуально для каждого пациента и приобретаются пациентом в специализированных магазинах за отдельную плату. Также отдельно оплачивается техническая работа по изготовлению съёмных аппаратов («пластинок») и оригинальных частей аппаратуры в зуботехнической лаборатории. Важно помнить, что лечение может потребовать использования нескольких аппаратов как поочерёдно (напр. день-ночь), так и последовательно на разных этапах лечения. Кроме того, замена аппаратуры может понадобиться в связи с её естественным износом или в связи с поломкой. Каждое новое изготовление оплачивается отдельно. Изготовление и установка ретейнера оплачиваются отдельно после завершения лечебного этапа.

При отказе от лечения по инициативе пациента ему возвращается аванс за вычетом стоимости проделанной работы, включая стоимость снятия аппарата.
План ортодонтического лечения
Пациент Ф.И.О.
Родители (для пациентов до 18 лет)
Дата
Оплата
Описание этапа
Пациент подтверждает, что понял всё вышеизложенное. Врач ответил на все вопросы пациента. Пациент даёт добровольное согласие на лечение.
Пациент (родители): ______________________________ __________________________ подпись

Договор oб оказании стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов



Клиника “Технология-Сервис” в дальнейшем “КЛИНИКА” , в лице, с одной стороны и______________________________________________________
Паспорт серия___________ № ____________ , с другой стороны, именуемый в дальнейшем «Пациент» заключили настоящий договор.

1. Предмет договора

1. Предметом договора является проведение “Клиникой” диагностики и стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов, которое оплачивает «Пациент».

2. Обязательства сторон

1. Клиника обязуется провести стоматологическое лечение с опорой на дентальные имплантаты в соответствии с планом лечения, составленным врачом – имплантологом и ортопедом. Стоматологическое лечение состоит из двух частей – хирургическая часть (вживление имплантатов) и протезирование (ортопедическая часть).
2. Пациент обязуется следовать всем медицинским и административным рекомендациям, описанным в приложении «РЕКОМЕНДАЦИИ».
3. Оплата за стоматологическое лечение состоит из двух частей – оплата за хирургическую часть (вживление имплантатов) и протезирование.
4. Оплата за хирургическую часть должна быть произведена в день подписания настоящего договора.
5. В случае неудачного исхода хирургической части (отторжение имплантата до завершения ортопедического лечения ) Клиника предоставляет возможность повторной установки имплантатов за свой счет. Данные обязательства не действительны в случае несоблюдения Пациентом послеоперационных инструкций, нерегулярного гигиенического ухода, и ограничений по курению.
6. Клиника дает годовую гарантию на ортопедическую конструкцию с опорой на дентальные имплантаты, после окончания ее последнего этапа, при соблюдении предписаний, оговоренных в разделе «Зубные имплантаты и курение».
7. Клиника устанавливает имплантаты фирмы_________________
8. Если для принятия решения по поводу операции Пациенту нужна дополнительная информация, Клиника готова ее предоставить.

3. Срок действия договора

1. Настоящий договор вступает в силу со дня его подписания и действует в течении всего срока лечения Пациента, гарантийного срока и оформляется в 2-х экземплярах.
2. Договор, может быть, расторгнут по согласованию сторон или в одностороннем порядке, о чем стороны письменно уведомляют друг друга.
3. Учитывая, что качество лечения зависит от регулярности посещения Пациентом врача и соблюдением правил гигиены полости рта, Пациент должен неукоснительно выполнять эти правила.

Дата_____________ Пациент_____________
Дата_____________ Клиника “Технология Сервис”____________________

Рекомендации (имплантация)


1. Пациент обязуется сдать до начала лечения клинические анализы по направлению врача – имплантолога Клиники.
2. Пациент обязуется принимать необходимые медикаменты (антибиотики и противовоспалительные) при назначении их врачом – имплантологом Клиники в послеоперационный период, с целью предотвращения возникновения инфекции.
Пациенту рекомендуется следить за своим здоровьем. В случае имеющихся у Пациента заболеваний, таких как сахарный диабет или остеопороз Пациент обязуется предупредить Клинику до начала лечения. В случае возникновения у Пациента данных заболеваний, после проведенного стоматологического лечения с опорой на дентальные имплантаты, Клиника более не может давать гарантию на стоматологическое лечение с момента появления у Пациента этих заболеваний.
3. Рекомендуется систематический контроль после окончания стоматологического лечения с опорой на дентальные имплантаты на первом году, 1 раз в 3 месяца, далее 1 раз в полгода, а также проведение профессионального гигиенического ухода в Клинике. Профессиональный гигиенический уход должен осуществляться не реже, чем 1 раз в 3 месяца. При несоблюдении этого пункта рекомендаций гарантии на стоматологическое лечение аннулируются.
4. Пациенту рекомендуется соблюдать все рекомендации с целью сохранения гарантии на стоматологическое лечение, так как причиной отторжения имплантатов может послужить возникновение инфекции, что является следствием несоблюдения послеоперационных рекомендаций (см. «Послеоперационные рекомендации»), гигиены (см. пункт 5), а также курение (см, «Зубные имплантаты и курение»), развитие синусита.
5. Причиной отторжения имплантатов может послужить некорректно проведенное протезирование с опорой на дентальные имплантаты. При проведении протезирования с опорой на дентальные имплантаты в Клинике, последняя гарантирует корректность проведения протезирования и соответственно, сохранение вышеперечисленных гарантий. При осуществлении протезирования с опорой на дентальные имплантаты специалистами других учреждений, гарантии, предоставляемые Клиникой на стоматологическое лечение, аннулируются.

Дата_____________ Пациент___________________
Дата_____________ ___________________

Послеоперационные инструкции


1. При болевых ощущениях примите рекомендованные болеутоляющие медикаменты.
2. При появлении отека обязательно поместите холодный компресс на кожу лица в послеоперационной области, в течении первых 3-х часов после операции. Компресс накладывайте на 20 минут, с перерывами 10 – 15 минут. Если возможно, повторяйте эту операцию в течение 2-4 часов после хирургического вмешательства.
3. Не полощите полость рта в день операции. На следующий день, 2 раза в день в течении 30 секунд прополощите рот раствором на основе хлоргексидина. Чистите оставшиеся зубы.
4. Во время заживления необходимо воздержаться от употребления твердой пищи. ЗАПРЕЩАЕТСЯ пить через соломинку, сплевывать в течении 36 часов, курить (как оговорено в приложении «Зубные имплантаты и курение»).
5. Кровотечение: выделение небольшого количества крови считается нормальным. При появлении на языке крови ярко – красного цвета, позвоните немедленно в Клинику.
6. Появление чувства напряженности в челюстях – нормальная реакция после операции.
7. Появление пигментных пятен на лице желтовато – коричневого цвета является временным (гематомы).
8. Парестезия – потеря чувствительности в области операции – явление временное, которое, однако, может потребовать длительного периода восстановления.
9. При возникновении проблем или вопросов, пожалуйста, позвоните по телефонам (095)__________________
10. Принимайте все предписанные медикаменты.

Зубные импланты и курение


1. Курение резко снижает успех стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов по следующим причинам:а) при курении в полости рта создается разряженное давление, что препятствует формированию кровяного сгустка, который является важным условием процесса заживления послеоперационной раны.б) никотин способствует сужению сосудов, что замедляет кровообращение, ухудшая тем самым процесс заживления послеоперационной раны.
2. Пациент обязуется проинформировать Клинику о том, что он курит до начала стоматологического лечения с применением дентальных имплантатов.
3. На основании литературных данных и клинического опыта курение резко снижает успех стоматологического лечения с опорой на дентальные имплантаты, поэтому в случае курения пациента, Клиника не может нести ответственность по гарантийным обязательствам.

Дата_____________ Пациент__________________